XXI. konference dětských hematologů a onkologů České a Slovenské republiky, 07.10.2011 - 09.10.2011, Ústí nad Labem

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

Poplatek platba od 1.7.2011  

Lékař x 2000 Kč
Sestra x 1000 Kč
Rodičovská sekce x 1000 Kč
Čestní hosté a výbor x 0 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Ubytování

Clarion Congress Hotel Ústí nad Labem

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

7.-8.10.20111 lůžko/1 noc_rezervováno

-

-

-

8.-9.10.20111 lůžko/1 noc_rezervováno

-

-

-

7.-8.10.2011Junior Suite 1 lůžko/1 noc_rezervováno

-

-

-

8.-9.10.2011Junior Suite 1 lůžko/1 noc_rezervováno

-

-

-


Pivovar Hotel na Rychtě

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

7.-8.10.20111 lůžko/1 noc -rezervováno

-

-

-

8.-9.10.20111 lůžko/1 noc -rezervováno

-

-

-


Penzion Na Hvězdě

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

7.-8.10.20111 lůžko/1 noc x 800 Kč x 650 Kč

-

8.-9.10.20111 lůžko/1 noc x 800 Kč x 650 Kč

-

7.-8.10.20111 přistýlka/1 noc (pouze při obsazení celého pokoje)

-

x 300 Kč

-

8.-9.10.20111 přistýlka/1 noc (pouze při obsazení celého pokoje)

-

x 300 Kč

-

7.-8.10.2011Apartmán-ČTYŘLŮŽKOVÝ_rezervováno

-

-

-

8.-9.10.2011Apartmán-ČTYŘLŮŽKOVÝ_rezervováno

-

-

-


Best Western Hotel Vladimir****

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

7.-8.10.20111 lůžko/1 noc x 1800 Kč x 950 Kč

-

8.-9.10.20111 lůžko/1 noc x 1800 Kč x 950 Kč

-


Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.