BOS.org s. r. o.

13. Dermatologické sympozium v Ústí nad Labem - Jak léčím já, 20.10.2012, Ústí nad Labem

Registrace více účastníků:

Pohlaví:

muž:

žena:

Titul před...:

Jméno*:

Příjmení*:

...Titul za:

Evidenční číslo ČLK
(jen lékaři):

Datum narození
(jen sestry):

den: měsíc: rok:

Korespondenci preferuji zasílat:

do zaměstnání:

domů:

Adresa do zaměstnání:

Organizace/firma/společnost/škola*:

Klinika:

Oddělení:

Ulice*:

PSČ/město*:

Stát:

Telefon:
Mobil*:
E-mail*:		(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)
Internetové stránky:

Odbornost:

Registrační poplatky

Registrační poplatky celkem:

Ubytování

Ubytování celkem:

Poplatky celkem:

Úhrada poplatku

částka: z č.u.:

Poznámka:


Kód:
Opište kód:

		Přečetl/a jsem si Zásady zpracování osobních údajů společností BOS. org s. r. o. a souhlasím s nimi.

		Souhlasím, že Vás budeme i nadále plně informovat o námi pořádaných odborných akcích (konferencích, kongresech, sympoziích...).

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.