XXIII. konference dětských hematologů a onkologů České a Slovenské republiky, 25.10.2013 - 27.10.2013, Ostrava

 

Registrace více účastníků:

 
 

Pohlaví:

 
muž:       žena:

Titul před...:

 

Jméno*:

 

Příjmení*:

 

...Titul za:

 

Evidenční číslo ČLK:

 

Datum narození (jen sestry):

  den:    měsíc:    rok:
 
 

Korespondenci preferuji zasílat:

 
do zaměstnání:       domů:
 

Adresa do zaměstnání:

   

Organizace/firma/společnost/škola*:

 

Klinika:

 

Oddělení:

 

Ulice*:

 

PSČ/město*:

 

Stát:

 
 

Telefon:

 

Fax:

 

Mobil*:

 

E-mail*:

 
(na tento email Vám bude zasláno potvrzení o registraci)

Internetové stránky:

 
 
 

Odbornost:

 
 
 
 

Registrační poplatky

Poplatek platba od 27.7.2013  

Lékař x 2100 Kč
Sestra x 1100 Kč
Rodičovská sekce x 1200 Kč

Registrační poplatky celkem:
 
 

Společenský program

Název programuDatum a časCena 

Společenský večer26.10.2013 20:30-24:00 x 0 KčRegistrovaný účastník
Společenský večer26.10.2013 20:30-24:00 x 500 KčDoprovodná osoba

Společenský program celkem:
 
 

Doprovodný program

Název programuDatum a časCena 

Dolní oblast VítkoviceOBSAZENO x 0 Kč
Landek Park26.10.2013, 14.00 hodin x 0 Kčregistrovaný účastník
Landek Park26.10.2013, 14.00 hodin x 150 Kčdoprovodná osoba

Doprovodný program celkem:
 
 

Stravování

Datum a časMístoObědVečeře

25.10.2013Hotel VISTA Ostrava - registrovaný účastník

-

x 0 Kč
25.10.2013Hotel VISTA Ostrava - doprovodná osoba

-

x 150 Kč
26.10.2013Hotel VISTA Ostrava - registrovaný účastník x 0 Kč

-

26.10.2013Hotel VISTA Ostrava - doprovodná osoba x 150 Kč

-

27.10.2013Hotel VISTA Ostrava - registrovaný účastník x 0 Kč

-

27.10.2013Hotel VISTA Ostrava - doprovodná osoba x 150 Kč

-


Stravování celkem:
 
 

Ubytování

Hotel VISTA Ostrava

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

24.-25.10.20131 lůžko/1 noc
pokoj Standard
obsazeno

-

-

-

24.-25.10.20131 lůžko/1 noc
pokoj Business
obsazeno

-

-

-

25.-26.10.20131 lůžko/1 noc
pokoj Standard
obsazeno

-

-

-

25.-26.10.20131 lůžko/1 noc
pokoj Business
obsazeno

-

-

-

26.-27.10.20131 lůžko/1 noc
pokoj Standard
obsazeno

-

-

-

26.-27.10.20131 lůžko/1 noc
pokoj Business
obsazeno

-

-

-

24.-25.10.20131 lůžko/1 noc
pokoj Economy

-

-

-

25.-26.10.20131 lůžko/1 noc
pokoj Economy

-

-

-

26.-27.10.20131 lůžko/1 noc
pokoj Economy

-

-

-


Congress Hotel Clarion

Termín JednolůžkovýDvoulůžkovýTřílůžkový

24.-25.10.20131 lůžko/1 noc
pokoj Standard
x 1390 Kč x 875 Kč

-

25.-26.10.20131 lůžko/1 noc
pokoj Standard
x 1390 Kč x 875 Kč

-

26.-27.10.20131 lůžko/1 noc
pokoj Standard
x 1390 Kč x 875 Kč

-


Ubytování celkem:
 
 
 
 
Poplatky celkem:
 
 
Úhrada poplatku
částka:     z č.u.:

Poplatek je možno uhradit poštovní poukázkou.

Poznámka:  
 
 
 
Kód:   ochrana

Opište kód:

 
 

 
 

 
 

Tento formulář neslouží jako potvrzení o úhradě poplatků.

Údaje označené * musí být vyplněny pro řádné odeslání formuláře.